Sicher zwischen Blutverdünnern wechseln: Die aktuelle Leitlinie zur Brückentherapie

Wenn Sie langfristig einen Blutverdünner einnehmen - etwa wegen Vorhofflimmern, einer künstlichen Herzklappe oder einer vorherigen Thrombose - und müssen bald eine Operation oder einen Eingriff durchführen, stellt sich eine entscheidende Frage: Wie wechselt man sicher zwischen den Medikamenten, ohne dass ein Blutgerinnsel oder eine starke Blutung droht? Die Antwort ist nicht einfach. Früher war es Standard, während der Pause vom Warfarin eine Spritze mit Heparin zu geben. Heute wissen wir: Das ist für die meisten Menschen nicht nur unnötig, sondern gefährlich.

Was ist Brückentherapie wirklich?

Brückentherapie bedeutet: Sie hören auf, Ihren normalen Blutverdünner einzunehmen, und bekommen stattdessen für ein paar Tage eine Injektion - meist ein niedermolekulares Heparin (LMWH) -, um die Blutgerinnung kurzfristig zu kontrollieren. Der Gedanke dahinter war simpel: Wenn Warfarin nicht mehr wirkt, muss etwas anderes die Lücke füllen. Doch die Wissenschaft hat sich geändert.

Die entscheidende Studie kam 2015: Der BRIDGE-Trial zeigte klar, dass Patienten mit Vorhofflimmern, die während einer Operation mit LMWH bridged wurden, deutlich häufiger schwer bluteten - ohne dass weniger Blutgerinnsel entstanden. Die Ergebnisse veränderten die Leitlinien komplett. Heute wird Brückentherapie nur noch für ganz bestimmte Gruppen empfohlen.

Wer braucht sie noch - und wer nicht?

Nicht jeder, der Blutverdünner nimmt, braucht eine Brücke. Die Entscheidung hängt von zwei Risikoscores ab: dem CHA₂DS₂-VASc-Score (für das Risiko eines Schlaganfalls) und dem HAS-BLED-Score (für das Blutungsrisiko).

Brückentherapie wird noch empfohlen für:

• Menschen mit einer künstlichen Herzklappe in der Mitralklappe - das ist das höchste Risiko für ein Blutgerinnsel.
• Wer eine tiefe Beinvenenthrombose oder Lungenembolie in den letzten drei Monaten hatte.

Brückentherapie wird nicht mehr empfohlen für:

• Die meisten Menschen mit Vorhofflimmern, selbst wenn der CHA₂DS₂-VASc-Score hoch ist.
• Alle, die einen DOAC einnehmen - also Apixaban (Eliquis), Rivaroxaban (Xarelto), Dabigatran (Pradaxa) oder Edoxaban (Savaysa).

Warum? Weil DOACs anders wirken. Sie wirken schnell, werden schnell wieder abgebaut - und brauchen keine Brücke. Sie werden einfach kurz vor dem Eingriff abgesetzt und kurz danach wieder gestartet. Keine Spritzen. Kein INR-Messen. Kein Heparin.

Wie funktioniert der Wechsel von Warfarin zu einer Operation?

Wenn Sie Warfarin nehmen und eine Operation benötigen, läuft der Prozess so ab:

1. 5-6 Tage vor der Operation: Warfarin wird abgesetzt. Der INR-Wert (ein Messwert für die Blutgerinnung) sinkt dann langsam.
2. 3 Tage vor der Operation: Nur bei sehr hohem Thromboserisiko wird LMWH (z. B. Enoxaparin) begonnen - typischerweise 1 mg/kg Körpergewicht zweimal täglich.
3. 24 Stunden vor der Operation: Die letzte LMWH-Spritze wird gegeben. Danach ist keine weitere Injektion mehr nötig.
4. Nach der Operation: Sobald die Blutungssicherheit gegeben ist (meist 24-48 Stunden später), wird Warfarin wieder begonnen - oft mit einer um 15-20 % erhöhten Dosis, weil der Körper das Medikament schneller abbaut, wenn es nicht mehr da war.
5. INR-Kontrolle: 3-4 Tage nach Wiederaufnahme wird der INR erneut gemessen, um die Dosis anzupassen.

Das klingt kompliziert - und ist es auch. Deshalb wird es heute nur noch für die wenigsten Menschen gemacht.

Warum ist Brückentherapie bei DOACs unnötig?

DOACs haben eine Halbwertszeit von nur 5 bis 17 Stunden - je nach Nierenfunktion. Das bedeutet: Sie sind nach einem Tag fast vollständig aus dem Körper verschwunden. Kein langer Abbau wie bei Warfarin (36-42 Stunden). Deshalb:

• Apixaban: 24-48 Stunden vor Eingriff absetzen (bei Niereninsuffizienz bis zu 72 Stunden).
• Rivaroxaban: 24 Stunden vor Eingriff absetzen, bei Nierenproblemen 48 Stunden.
• Dabigatran: 24-48 Stunden vorher, bei schlechter Nierenfunktion bis zu 72 Stunden.

Nach der Operation wird das Medikament einfach wieder gestartet - meist schon am gleichen Tag oder am nächsten Morgen, wenn die Blutungssicherheit gegeben ist. Keine Spritzen. Keine Bluttests. Keine Brücke.

Und das ist der Grund, warum DOACs heute 75 % aller neuen Blutverdünner-Verordnungen ausmachen: Sie sind einfacher, sicherer und bequemer.

Was ist mit Heparin, Fondaparinux und anderen?

Wenn doch eine Brücke nötig ist - etwa bei einer künstlichen Mitralklappe -, dann werden bestimmte Regeln befolgt:

• LMWH (Enoxaparin): 24 Stunden vor Eingriff absetzen. Bei prophylaktischer Dosis (niedrige Dosis zur Vorbeugung) reichen 12 Stunden.
• Fondaparinux: Wird 36-48 Stunden vorher abgesetzt - es bleibt länger im Körper.
• Unfraktioniertes Heparin (IV): Wird nur im Krankenhaus verwendet. 4-6 Stunden vor Eingriff gestoppt. Kann schnell wieder gestartet werden, wenn nötig.

Wichtig: Bevor Sie mit LMWH beginnen, muss geprüft werden, ob Sie eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT) haben - eine seltene, aber lebensbedrohliche Nebenwirkung, bei der das Blut plötzlich zu stark gerinnt.

Die Risiken: Warum Brückentherapie oft mehr schadet als hilft

Die BRIDGE-Studie zeigte: Bei Patienten mit Vorhofflimmern, die bridged wurden, hatte 2,3 % eine schwere Blutung. Bei denen, die einfach Warfarin abgesetzt hatten, waren es nur 1,0 %. Und bei den Blutgerinnseln? Kein Unterschied.

Das bedeutet: Sie riskieren mehr Blutung - ohne dass Sie weniger Schlaganfälle bekommen.

Dazu kommen:

• Logistischer Aufwand: Tägliche Spritzen über mehrere Tage - viele Patienten vergessen sie oder haben Angst, sie selbst zu setzen.
• Kosten: Eine 7-tägige LMWH-Therapie kostet in den USA etwa 300-500 US-Dollar. In Deutschland ist es ähnlich teuer, wenn nicht rezeptpflichtig.
• Unsicherheit: INR-Werte schwanken. Ein Wert von 1,8 am Tag vor der Operation ist nicht sicher - aber ein Wert von 1,3 ist auch nicht sicher. Das macht die Planung schwer.

Die Leitlinien sagen heute klar: Wenn es nicht absolut nötig ist, dann nicht machen.

Was passiert nach der Operation?

Wiederanfangen ist nicht einfach. Es gibt keine einheitliche Regel - aber einige bewährte Prinzipien:

• Warfarin: Wird meist 24-48 Stunden nach der Operation wieder gestartet - aber nur, wenn keine signifikante Blutung besteht. Die Dosis wird oft um 15-20 % erhöht, weil der Körper das Medikament schneller abbaut.
• DOAC: Wird meist am Tag nach der Operation wieder gegeben - manchmal sogar am gleichen Tag, wenn der Eingriff nicht blutungsintensiv war.
• LMWH: Wenn eine Brücke nötig war, wird sie oft 24-48 Stunden nach der Operation wieder begonnen - und dann nach 7-10 Tagen auf Warfarin umgestellt.

Die wichtigste Regel: INR oder Bluttest nicht vergessen! Nach dem Wiedereinstieg von Warfarin muss der INR in 3-4 Tagen kontrolliert werden. Sonst ist die Dosis falsch - und das kann tödlich sein.

Was tun, wenn der Eingriff plötzlich ist?

Was, wenn Sie plötzlich ins Krankenhaus müssen - und Sie nehmen Blutverdünner? Dann ist die Situation kritisch. Hier ist die Vorgehensweise:

• DOAC: Falls es weniger als 12 Stunden seit der letzten Einnahme ist, wird ein spezielles Antidot (z. B. Andexanet alfa für Apixaban/Rivaroxaban) eingesetzt - aber nur bei schwerer Blutung.
• Warfarin: Wenn der INR zu hoch ist, wird Vitamin K oder gefrorenes Plasma gegeben, um die Blutgerinnung schnell wiederherzustellen.
• Keine Brücke: Auch hier: Keine spontane Heparinspritze! Nur wenn ein sehr hohes Thromboserisiko besteht (z. B. künstliche Mitralklappe), wird kurzfristig Heparin gegeben - und das nur im Krankenhaus.

Das Wichtigste: Sagen Sie jedem Arzt, der Sie behandelt, dass Sie Blutverdünner nehmen - egal ob im Notfall oder beim Zahnarzt.

Was ändert sich in Zukunft?

Die Zukunft der Blutverdünnung ist klar: DOACs ersetzen Warfarin. Sie sind sicherer, einfacher und brauchen keine Brücken. Die neuesten Leitlinien von der American Heart Association (2021) und der European Heart Rhythm Association (2020) schränken die Brückentherapie weiter ein - nur noch für die allerwenigsten Patienten.

Neue Ansätze wie die „Step-Up“-Therapie werden erforscht: Nach der Operation wird erst eine niedrige Dosis Heparin gegeben - und erst nach 48 Stunden, wenn keine Blutung auftrat, auf die volle Dosis hochgefahren. Das ist aber nur im Krankenhaus möglich.

Und die Forschung geht weiter. In einigen Studien wird geprüft, ob manche Patienten mit künstlichen Klappen überhaupt keine Brücke brauchen - aber das ist noch nicht Standard.

Was sollten Sie als Patient tun?

• Reden Sie mit Ihrem Arzt - nicht erst, wenn die Operation ansteht, sondern jetzt. Fragen Sie: „Brauche ich eine Brücke?“
• Halten Sie eine Liste Ihrer Medikamente bereit - mit Namen, Dosis und Einnahmezeit.
• Verstehen Sie Ihren INR-Wert - wenn Sie Warfarin nehmen. Der ideale Bereich liegt zwischen 2,0 und 3,0.
• Informieren Sie alle behandelnden Ärzte - auch Ihren Zahnarzt oder Physiotherapeuten.
• Vermeiden Sie selbstständige Änderungen - keine Dosissteigerung, kein Auslassen ohne Absprache.

Die Medizin hat gelernt: Weniger ist manchmal mehr. Die Brückentherapie war einmal ein Notbehelf. Heute ist sie ein Risiko - und nur noch für ganz wenige sinnvoll.