Stellen Sie sich vor: Sie nehmen ein Medikament, das Sie schon oft eingenommen haben. Aber das Etikett sagt etwas anderes. Nicht weil Sie sich geirrt haben, sondern weil die Namen so ähnlich klingen und aussehen, dass selbst erfahrene Apotheker sie verwechseln. Das ist kein Szenario aus einem Thriller - das passiert jeden Tag in Krankenhäusern, Apotheken und auch zu Hause. Medikamente mit ähnlichen Namen, sogenannte Look-Alike and Sound-Alike (LASA)-Namen, sind eine der häufigsten Ursachen für gefährliche Medikationsfehler. In den USA werden bis zu 25 % aller Medikationsfehler auf solche Verwechslungen zurückgeführt. Und das Problem ist nicht nur groß - es ist vermeidbar.
Was genau sind Look-Alike und Sound-Alike Medikamentennamen?
Look-Alike bedeutet, dass zwei Medikamente sich in der Schreibweise sehr ähnlich sind - zum Beispiel hydrOXYzine und hydrALAzine. Beide beginnen mit „hydr“, beide enden mit „zine“. Nur zwei Buchstaben sind unterschiedlich. Sound-Alike bedeutet, dass sie sich ähnlich anhören - etwa doXEPamine und doBUTamine. Wenn jemand das laut sagt, klingt es fast gleich. In der Praxis passiert das oft: Ein Arzt sagt „Doxepin“ ins Telefon, die Krankenschwester hört „Dobutamin“ - und schon ist der Fehler da. Beide Formen führen zu falschen Medikamenten, die nicht nur unwirksam sind, sondern schwere Nebenwirkungen auslösen können.
Die U.S. Food and Drug Administration (FDA) hat seit 2001 eine eigene Initiative gestartet, um diese Namen zu identifizieren und zu unterscheiden. Bis 2023 wurden über 3.000 solcher Paare dokumentiert. Einige davon sind besonders riskant: Insulin Humalog und Insulin Humulin, Valtrex und Valcyte, CISplatin und CARBOplatin. Diese Namen sehen und klingen so ähnlich, dass sie in Apotheken, Kliniken und sogar in Patientenakten verwechselt werden - mit tödlichen Folgen.
Tall Man Lettering: Die einfachste und wirksamste Methode
Die beste Lösung, die heute existiert, heißt Tall Man Lettering - also Großschreibung der unterschiedlichen Buchstaben. Statt „hydroxyzine“ und „hydralazine“ wird es als hydrOXYzine und hydrALAzine geschrieben. Die großen Buchstaben heben die kritischen Unterschiede hervor - und das funktioniert. Studien zeigen: Wenn TML richtig angewendet wird, sinken Verwechslungsfehler um bis zu 32 %. Wenn man es mit Farbunterscheidungen kombiniert, steigt die Effizienz auf 47 %. Und wenn zusätzlich noch der Behandlungszweck auf dem Etikett steht - etwa „für Allergien“ oder „für Herzrhythmusstörungen“ - sinken die Fehler sogar auf 59 %.
Die FDA hat eine offizielle Liste mit 35 empfohlenen Paaren veröffentlicht, die seit Dezember 2024 in allen US-amerikanischen Gesundheitseinrichtungen mit TML gekennzeichnet sein müssen. In Deutschland und Europa wird das noch nicht flächendeckend umgesetzt, aber viele Krankenhäuser und Apotheken haben es bereits übernommen. Die Regeln sind einfach: Die unterschiedlichen Buchstaben werden großgeschrieben, meist 2 bis 4 Buchstaben, und zwar von links beginnend, wo der Unterschied am deutlichsten ist. Es geht nicht darum, alles groß zu schreiben - nur die entscheidenden Teile.
Warum reicht Tall Man Lettering allein nicht aus
Einige denken: „Wenn die Buchstaben groß geschrieben sind, ist alles sicher.“ Das ist ein gefährlicher Irrtum. TML ist ein Werkzeug - kein Schutzschild. Studien zeigen: In 41 % der Fälle, in denen TML vorhanden war, kam es trotzdem zu Fehlern. Warum? Weil die Etiketten schlecht gedruckt sind, die Schrift zu klein, oder weil das System in der Klinik das TML nicht korrekt anzeigt. Eine Krankenschwester berichtete auf einem Forum: „Der EHR-System zeigt ‚hydroCODONE‘ mit Großbuchstaben, aber die Medikationsliste nicht. Da weiß ich nicht, was ich glauben soll.“
Handgeschriebene Rezepte sind ein weiteres Problem. Wenn ein Arzt „Doxepin“ auf einen Zettel schreibt, ohne Großbuchstaben, dann wird das in der Apotheke oft als „Dobutamin“ gelesen - egal ob TML im System vorhanden ist. Auch schlechte Druckqualität auf Etiketten macht TML nutzlos. Wenn die Großbuchstaben verschwimmen, bleibt nur noch das Risiko.
Und dann gibt es noch den menschlichen Faktor: Stress, Eile, Ablenkung. In einer vollen Notaufnahme, wenn man fünf Patienten gleichzeitig versorgt, ist es leicht, auf ein Etikett zu schauen - und nicht darauf, was es wirklich sagt. TML hilft, aber es kann nicht den Menschen ersetzen.
Wie Sie als Patient oder Angehöriger sich schützen
Sie brauchen kein Medizinstudium, um sich vor Verwechslungen zu schützen. Hier sind drei einfache Schritte, die jeden Fehler verhindern können:
- Lesen Sie das Etikett immer komplett durch - nicht nur den Namen, sondern auch die Stärke, die Anwendung und den Zweck. Wenn es „für Bluthochdruck“ steht, aber Sie haben Asthma - dann stimmt etwas nicht.
- Verlangen Sie, dass jemand anderes prüft. Wenn Sie ein Medikament abholen, bitten Sie den Apotheker: „Können Sie das bitte noch einmal überprüfen? Ich habe Angst, dass das mit einem anderen Medikament verwechselt wird.“ Das ist kein Unsinn - das ist Standard in guten Apotheken.
- Halten Sie eine Liste Ihrer Medikamente. Schreiben Sie auf: Name, Stärke, Warum ich das einnehme. Zeigen Sie diese Liste bei jedem Arztbesuch. Wenn jemand „Doxepin“ verschreibt, aber Sie haben es auf Ihrer Liste als „für Depression“ notiert, und der Arzt meint „für Schmerzen“ - dann wird sofort klar: Da ist ein Fehler.
Ein Patient aus Freiburg erzählte mir, dass er nach einer Operation ins Krankenhaus kam. Er hatte seine Medikamentenliste dabei - inklusive „Hydroxyzin für Juckreiz“. Die Krankenschwester wollte ihm „Hydralazin“ geben - für Bluthochdruck. Er fragte: „Ist das das, was ich bisher genommen habe?“ Die Antwort: „Nein, das ist ein anderes Medikament.“ Sie prüften das Etikett - und fanden den Fehler. TML war da, aber er war nicht aufgefallen. Seine Liste rettete ihn.
Was Apotheken und Kliniken tun müssen
Ein guter Apotheker oder Krankenhausmitarbeiter braucht mehr als nur TML. Er braucht Systeme, die ihn unterstützen:
- Mindestens 5 Buchstaben beim Suchen: Wenn man nur „do“ eingibt und 20 Medikamente auftauchen, ist das ein Risiko. Systeme sollten erst ab 5 Buchstaben Ergebnisse zeigen - das reduziert falsche Auswahl um 68 %.
- Keine aufeinanderfolgenden Namen: In EHR-Systemen dürfen verwirrende Namen nicht direkt nebeneinander stehen. Wenn „Doxepin“ oben ist, darf „Dobutamin“ nicht direkt darunter erscheinen. Das verhindert, dass man mit der Maus daneben klickt.
- Barcode-Scanning an vier Stellen: Beim Einlagern, beim Abgeben, beim Nachfüllen von Automaten und vor der Verabreichung. Jeder Scan ist eine Kontrolle. Studien zeigen: Mit Barcode-Scanning sinken Fehler um bis zu 89 %.
- Training für alle Mitarbeiter: Ein 90-minütiges Training reduziert Verwechslungsfehler bei neuen Pflegekräften von 28 % auf nur 9 %. Das ist nicht teuer - aber lebenswichtig.
Ein Krankenhaus in Maryland hat über zwei Jahre hinweg eine Kombination aus TML, Barcode-Scanning, doppeltem Prüfen und klaren Behandlungsangaben eingeführt. Ergebnis: 67 % weniger Medikationsfehler. Das ist kein Zufall. Das ist Systemarbeit.
Was kommt als Nächstes?
Die Technik entwickelt sich weiter. Forscher an der Mayo Clinic testen jetzt Smartphones, die mit der Kamera Medikamentenflaschen scannen und automatisch warnen, wenn ein Look-Alike erkannt wird - mit 94 % Genauigkeit. Künstliche Intelligenz wie Google Healths Med-PaLM 2 kann in klinischen Systemen vorhersagen, ob ein neuer Name mit einem bestehenden verwechselt werden könnte - mit 89 % Genauigkeit. Aber: Sie ersetzt nicht den Menschen. Sie unterstützt ihn.
Die FDA plant bis 2026, dass TML in allen US-amerikanischen Gesundheitseinrichtungen verpflichtend ist - auch für handgeschriebene Rezepte, die digital erfasst werden. In Europa wird das Thema langsam ernst genommen. In Deutschland gibt es zwar keine gesetzliche Vorgabe, aber viele Apotheken haben es freiwillig eingeführt. Die Frage ist nicht mehr „Sollten wir das tun?“, sondern „Warum tun wir es noch nicht?“
Was Sie jetzt tun können
Sie müssen kein Experte sein, um etwas zu verändern. Hier ist, was Sie tun können:
- Wenn Sie ein neues Medikament bekommen: Fragen Sie „Ist das ein ähnlicher Name wie ein anderes Medikament?“ Apotheker wissen, welche Paare riskant sind.
- Halten Sie eine aktuelle Medikamentenliste bereit - auf Papier oder im Handy. Zeigen Sie sie bei jedem Termin.
- Wenn etwas nicht stimmt: Sprechen Sie. Laut. Sofort. Ein Fehler ist kein Versagen - ein Schweigen ist es.
- Informieren Sie andere. Ein Freund, ein Familienmitglied, ein Nachbar - viele wissen nicht, wie häufig solche Fehler passieren. Teilen Sie das Wissen.
Medikamente retten Leben - aber sie können auch töten, wenn wir sie nicht richtig erkennen. Die Technik ist da. Die Regeln sind da. Es fehlt nur eins: Wachsamkeit. Und die liegt in Ihren Händen.
Die ganze Geschichte ist doch nur ein Ablenkungsmanöver der Pharmaindustrie. Tall Man Lettering? Das ist ein billiger Trick, damit wir glauben, sie hätten das Problem gelöst. In Wahrheit zahlen wir weiterhin für Medikamente, die absichtlich so benannt werden, damit wir sie nicht unterscheiden können - und dann kaufen wir sie trotzdem. Wer profitiert? Nicht wir. Nicht die Patienten. Die großen Konzerne. Und jetzt wollen sie uns noch mit KI retten? Lachhaft.
Es ist doch einfach: Wenn ein Arzt „Doxepin“ sagt und die Schwester „Dobutamin“ hört, dann liegt das nicht an den Namen, sondern an mangelnder Konzentration. Wer in der Medizin arbeitet, muss präzise sein. Keine Großbuchstaben der Welt ersetzen Grundbildung. Die Lösung ist nicht technisch - sie ist menschlich.
Ich hab’s mal mit meiner Oma gemacht. Sie nimmt drei Medikamente. Ich hab ihr eine Liste geschrieben - Name, Grund, Stärke. Einfach auf ein Blatt. Seitdem hat sie nie wieder ein falsches Medikament genommen. Manchmal braucht es nicht viel. Nur jemanden, der hinschaut.
Die FDA hat seit 2001 3.000 Paare dokumentiert - und ihr hier diskutiert über Großbuchstaben? Das ist wie bei einem Brand, der das ganze Haus verschlingt, und jemand fragt: „Sollten wir nicht lieber den Briefkasten bunter machen?“ TML ist ein Tropfen auf den heißen Stein. Die echte Lösung: Vollständige Digitalisierung, Barcode-Scanning, und ein Verbot von handgeschriebenen Rezepten. Alles andere ist Theater.
Ich hab mal in einer Apotheke gearbeitet. Einmal kam jemand mit einem Rezept für „Hydroxyzin“ - und der Name war so verschwommen, dass wir es als „Hydralazin“ gelesen haben. Wir haben nachgefragt. Der Arzt hat gesagt: „Ja, das ist richtig.“ Aber er hatte es falsch geschrieben. Keine TML, kein Scan - nur ein Mensch, der nachgefragt hat. Das ist die echte Sicherheit.
Ich find’s gut, dass das Thema endlich aufkommt. Aber ich frag mich: Warum müssen wir als Patienten das alles selbst organisieren? Warum gibt’s nicht eine zentrale, verbindliche Datenbank mit klaren Namensregeln? Warum muss jeder einzelne Mensch ein Medikamenten-Experte sein, um nicht getötet zu werden? Das ist kein System - das ist ein Versagen.
Und wer kontrolliert, dass die TML-Regeln auch wirklich eingehalten werden? Wer sagt, dass die Krankenhaus-Software die Großbuchstaben nicht einfach weglöscht, wenn’s bequemer ist? Wer sagt, dass die Apotheke nicht einfach die Etiketten aus dem Drucker nimmt - und die Großbuchstaben sind verschwommen, weil der Tinte nicht mehr reicht? Das ist alles eine Fassade. Ein schöner Schein. Und wir sind die Dummen, die daran glauben.
Es ist bemerkenswert, dass die Autoren der Studien, die TML mit 32 % Effizienz bewerten, in den meisten Fällen von den Pharmakonzernen finanziert wurden. Die FDA selbst hat in ihrem jährlichen Bericht 2022 eingeräumt, dass 41 % der Fehler trotz TML auftreten - was impliziert, dass die Methode nicht nur unzureichend ist, sondern auch als politisches Instrument missbraucht wird, um den Eindruck von Handlungsfähigkeit zu erwecken. Die Wissenschaft ist nicht neutral - sie ist instrumentalisierbar.
Ich hab neulich meinem Bruder gesagt, er soll seine Medikamente aufschreiben. Er hat gelacht. „Warum? Ich kenn die doch.“ Dann hat er eines falsch genommen. Hat sich übergeben. Hat drei Tage im Krankenhaus gelegen. Jetzt schreibt er alles auf. Ich hab ihm eine kleine Karte gemacht. Mit Farben. Einfach. Es hat geholfen. Vielleicht ist das der Anfang.
Manchmal ist es nicht die Technik, die fehlt. Sondern die Ruhe. In einer vollen Notaufnahme, wenn alles um einen herum brüllt - wer hat noch die Kraft, den kleinen Unterschied zwischen „OXY“ und „ALA“ zu sehen? Die Lösung ist nicht mehr Buchstaben. Sondern weniger Druck. Weniger Eile. Mehr Menschlichkeit. Das ist das echte Medikament.
Das ist alles eine Lüge.