Lithium und NSAIDs: Risiken von Nephrotoxizität und Toxizität

Warum Lithium und NSAIDs eine gefährliche Kombination sind

Wenn jemand mit Bipolarer Störung Lithium einnimmt, geht es oft um Stabilität - um Tage ohne Manie, ohne tiefe Depressionen. Doch viele dieser Patienten leiden auch unter chronischen Schmerzen: Arthritis, Rückenschmerzen, Kopfschmerzen. Und was ist das Erste, was Ärzte oder Patienten selbst verschreiben? Ibuprofen, Naproxen, Diclofenac - also NSAIDs. Die Kombination klingt unschuldig. Doch sie ist es nicht. Lithium und NSAIDs können gemeinsam eine Nierenkrise auslösen, die ins Krankenhaus führt - manchmal mit bleibenden Schäden.

Wie genau funktioniert diese gefährliche Wechselwirkung?

Lithium wird über die Nieren ausgeschieden. Damit das funktioniert, braucht die Niere eine bestimmte Durchblutung. Hier kommen die NSAIDs ins Spiel. Sie hemmen Enzyme (COX-1 und COX-2), die für die Bildung von Prostaglandinen zuständig sind. Diese Prostaglandine halten die Nierengefäße weit. Ohne sie sinkt die Blutflussrate in den Nieren. Und wenn die Niere weniger Blut bekommt, filtert sie weniger. Lithium bleibt im Körper zurück. Die Konzentration im Blut steigt - oft innerhalb von 24 bis 48 Stunden.

Studien zeigen: Ibuprofen kann die Lithium-Ausscheidung um 20-30 % reduzieren, Naproxen um 25-35 %, und Indomethacin sogar um 40-60 %. Das bedeutet: Ein Patient, der stabil bei 0,6 mmol/L Lithium liegt, kann nach einer Woche Ibuprofen plötzlich bei 0,9 mmol/L oder höher sein. Und ab 1,0 mmol/L beginnt die Toxizität - mit Zittern, Übelkeit, Verwirrtheit, sogar Krampfanfällen.

Warum ist das besonders gefährlich für die Nieren?

Lithium allein belastet die Nieren schon. Es greift direkt die Zellen in den Nierenkanälchen an und kann langfristig zu einer chronischen Nierenschädigung führen. NSAIDs tun das Gleiche - aber anders. Sie schränken die Durchblutung ein, was zu Ischämie (Sauerstoffmangel) führt. Beide Wirkungen zusammen sind wie ein Doppelangriff: Eine Zelle wird von innen geschädigt und von außen durch mangelnde Durchblutung erstickt. Das Ergebnis? Ein deutlich höheres Risiko für akutes Nierenversagen.

Eine Studie aus 2023 im JAMA Network Open zeigte: Patienten, die Lithium und NSAIDs gleichzeitig einnahmen, hatten ein 3,2-fach höheres Risiko für akutes Nierenversagen als Patienten, die nur Lithium nahmen. Der höchste Risikopunkt lag in den ersten 30 Tagen nach Beginn der NSAID-Einnahme - mit einer 4,7-fachen Steigerung. Und das ist nur die Spitze des Eisbergs.

Welche Schmerzmittel sind sicherer?

Nicht alle Schmerzmittel sind gleich gefährlich. Acetaminophen (Paracetamol) ist die erste Wahl. Es hat keine nennenswerte Wechselwirkung mit Lithium - die Blutspiegel steigen kaum oder gar nicht. Die Grenze ist 3 Gramm pro Tag, um die Leber nicht zu überlasten. Das ist sicherer als jedes NSAID.

Opioide wie Tramadol oder Oxycodon können eine leichte Steigerung der Lithiumwerte verursachen - meist durch Dehydrierung, nicht durch direkte Nierenwirkung. Sie sind eine zweite Option, aber nur bei starken Schmerzen und mit Vorsicht. Und selbst dann: nicht langfristig.

Was viele nicht wissen: Celecoxib, oft als „nierenfreundlich“ beworben, erhöht Lithium bei Menschen mit bereits eingeschränkter Nierenfunktion trotzdem um 10-15 %. Und Aspirin? Auch hier gibt es keine Sicherheit - bei höheren Dosen kann es ebenfalls Lithium zurückhalten.

Wer ist am meisten gefährdet?

Es ist nicht nur die Kombination - es ist auch, wer sie nimmt. Ältere Menschen sind besonders anfällig. Mit zunehmendem Alter sinkt die Nierenfunktion von selbst. Ein 70-Jähriger mit eGFR von 50 mL/min hat schon eine eingeschränkte Nierenfunktion. Fügt man ihm ein NSAID hinzu, ist das wie ein Tropfen auf den heißen Stein - nur dass der Stein schon rissig ist.

Ein weiterer Risikofaktor: mehrere Ärzte. Ein Psychiater verschreibt Lithium, ein Hausarzt verschreibt Diclofenac wegen Rückenschmerzen - und keiner spricht mit dem anderen. Eine Studie aus 2023 zeigte: 32 % der Patienten, die eine Lithium-Toxizität entwickelten, hatten das NSAID von einem Arzt bekommen, der gar nicht wusste, dass der Patient Lithium nimmt.

Und dann gibt es noch die Patienten selbst. Viele nehmen Ibuprofen „nur mal eben“ - gegen Kopfschmerzen, bei einer Erkältung. Sie wissen nicht, dass es schon nach drei Tagen zu einer gefährlichen Anreicherung kommen kann.

Was tun, wenn eine Schmerztherapie unumgänglich ist?

Wenn kein anderes Schmerzmittel hilft und ein NSAID wirklich nötig ist, dann gibt es klare Regeln:

1. Hydratation: Mindestens 2,5 bis 3 Liter Flüssigkeit pro Tag. Kein Kaffee, kein Alkohol - Wasser oder ungesüßte Tees.
2. Monitoring: Lithium-Spiegel 48-72 Stunden nach Beginn der NSAID-Einnahme messen. Danach alle 3-5 Tage, mindestens zwei Wochen lang.
3. Dosisanpassung: Bei Beginn eines NSAIDs die Lithium-Dosis um 25-50 % reduzieren - vor allem bei Indomethacin oder Piroxicam.
4. Dauer: Maximal 7 Tage. Wenn der Schmerz länger anhält, muss ein anderes Konzept her.
5. Dokumentation: Der Patient muss schriftlich informiert werden - nicht nur mündlich. Ein Zettel im Medikamentenplan, eine Nachricht im Portal - alles zählt.

Und wichtig: Die Wirkung des NSAIDs hält nach dem Absetzen noch 7-10 Tage an. Die Lithium-Kontrolle darf nicht nach drei Tagen enden.

Was passiert, wenn man es trotzdem macht?

Die Folgen sind nicht theoretisch. Eine Fallserie aus 2022 beschrieb 17 Patienten mit schwerer Lithium-Toxizität - 14 davon wegen NSAIDs. Sechs von ihnen entwickelten eine dauerhafte Nierenschädigung mit einem eGFR-Abfall von über 40 %. Das bedeutet: Sie brauchen jetzt oder in Zukunft Dialyse.

Und die Kosten? In den USA kostet ein Krankenhausaufenthalt wegen dieser Kombination durchschnittlich 18.450 US-Dollar. Jährlich summiert sich das auf 48,7 Millionen Dollar. In Deutschland ist die Zahl nicht öffentlich, aber die Struktur ist ähnlich: Patienten werden aufgenommen, weil niemand die Wechselwirkung beachtet hat.

Was ändert sich in der Praxis?

Einige Systeme versuchen, das zu stoppen. Kaiser Permanente hat mit EHR-Warnungen und Schulungen die Kombination von 32 % auf 11,7 % reduziert. Die FDA hat 2021 eine Warnung in das Lithium-Päckchen aufgenommen - eine sogenannte Boxed Warning, die höchste Stufe. In Europa fordert die EMA nun, dass elektronische Verschreibungssysteme NSAIDs für Lithium-Patienten blockieren - es sei denn, ein Nephrologe hat zugestimmt.

Dennoch: Noch immer nehmen 28,6 % aller Lithium-Patienten mindestens einmal im Jahr ein NSAID. Bei Über-65-Jährigen sind es sogar 39,2 %. Und bei Patienten mit drei oder mehr Ärzten: fast die Hälfte.

Was kommt als nächstes?

Forscher arbeiten an Lösungen. Ein neues Medikament - ein Prostaglandin-E1-Analogon - wurde 2023 getestet. Es hält die Nieren durchblutet, ohne die Lithium-Ausscheidung zu stören. In der Phase-2-Studie reduzierte es die Lithium-Anreicherung um 87 %. Noch ist es nicht verfügbar - aber es zeigt: Es gibt einen Weg, das Problem zu lösen, ohne auf Schmerztherapie zu verzichten.

Und doch: Lithium bleibt das wirksamste Medikament zur Suizidprävention bei Bipolarer Störung. Es senkt das Suizidrisiko um 44 % - doppelt so stark wie andere Stimmungsstabilisatoren. Deshalb wird es nicht verschwinden. Deshalb müssen wir lernen, es sicherer zu nutzen. Und das beginnt mit einer einfachen Regel: NSAIDs und Lithium - das ist keine Kombination, die man einfach so ausprobiert.

Was tun, wenn Sie Lithium einnehmen und Schmerzen haben?

• Reduzieren Sie Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen - sofort.
• Setzen Sie auf Acetaminophen (Paracetamol) - bis zu 3 Gramm täglich.
• Sprechen Sie mit Ihrem Psychiater - nicht mit dem Hausarzt allein.
• Wenn Sie ein NSAID brauchen: Informieren Sie Ihren Arzt, dass Sie Lithium nehmen. Fordern Sie eine Lithium-Kontrolle nach 48 Stunden.
• Trinken Sie viel Wasser - besonders wenn Sie Schmerzmittel einnehmen.
• Notieren Sie sich: „Ich nehme Lithium“ - auf einem Zettel, in der App, im Handy. Teilen Sie das mit jedem Arzt, der Sie behandelt.