Wenn ein Patient mit rheumatoider Arthritis oder Morbus Crohn behandelt werden muss, stehen oft teure Biologika zur Auswahl. Diese Medikamente, die aus lebenden Zellen hergestellt werden, können bis zu 5.000 Euro pro Monat kosten. Seit 2015 gibt es mit Biosimilaren eine günstigere Alternative - doch die Krankenkassen machen es nicht einfach, sie zu bekommen. Biosimilare sind nicht einfach Generika. Sie sind nicht identisch mit dem Originalmedikament, aber so ähnlich, dass sie sicher und wirksam sind. Die FDA hat bis 2025 über 70 Biosimilare zugelassen, aber nur etwa 40 davon sind tatsächlich auf dem Markt. Und trotzdem nutzen nur wenige Patienten sie - nicht weil sie nicht funktionieren, sondern weil die Versicherungsregeln sie blockieren.
Wie Biosimilare in Versicherungspläne eingestuft werden
Vorabgenehmigung: Der größte Hürdenstein
Fast alle Krankenversicherungen - 98,5 Prozent - verlangen eine Vorabgenehmigung, bevor ein Arzt ein Biologikum verschreiben darf. Und was ist mit Biosimilaren? Keine einzige Versicherung hat die Hürden für Biosimilare gesenkt. Sie müssen genauso viele Unterlagen vorlegen wie für das Original: Behandlungsverlauf, gescheiterte Alternativen, Begründung für die Dosis. Der Prozess dauert zwischen 3 und 14 Tagen. Für Patienten mit chronischen Erkrankungen bedeutet das: Wochenlange Wartezeiten, Schmerzen, Verschlechterung des Zustands. Eine Fallstudie aus dem Rheumatology Advisor zeigte, dass ein Patient wegen einer vorgeschriebenen Trialphase mit einem Biosimilar 28 Tage ohne wirksame Therapie auskommen musste - einfach weil die Versicherung es so wollte.Warum PBMs Biosimilare blockieren
Hinter diesen Regeln stecken oft PBM (Pharmacy Benefit Managers) wie Express Scripts, OptumRx und CVS Caremark. Sie verhandeln mit Herstellern und bestimmen, welche Medikamente in den Formularen der Versicherungen auftauchen. Und hier liegt das Problem: Obwohl acht verschiedene Adalimumab-Biosimilare auf dem Markt sind, hat fast jede große PBM das Originalmedikament Humira weiterhin im Programm. Einige haben sogar beschlossen, Humira komplett aus ihren Formularen zu streichen - aber nur, um den Patienten zwangsläufig zu Biosimilaren zu zwingen. Das ist kein Fortschritt, sondern eine strategische Manipulation. Die PBM argumentieren, dass sie „therapeutische Äquivalenz“ prüfen. Doch die Daten zeigen das Gegenteil: Wenn Biosimilare auf derselben Stufe wie das Original liegen, gibt es für den Patienten keinen Anreiz, sie zu wählen. Und für die Hersteller bedeutet das: Kein Markt, kein Wettbewerb, keine Preisdruck.
Insulin-Biosimilare: Ein Fall von systematischer Vernachlässigung
Besonders eklatant ist die Situation bei Insulin-Biosimilaren. Obwohl acht verschiedene Biosimilare für Lantus zugelassen sind, decken weniger als 10 Prozent der Medicare-Teil-D-Pläne sie ab. Die großen Versicherer wie UnitedHealthcare, Cigna und Centene decken gar keine einzigen Insulin-Biosimilare ab. Das ist absurd. Insulin ist ein lebenswichtiges Medikament. Tausende Diabetes-Patienten könnten monatlich Hunderte Euro sparen. Stattdessen zahlen sie weiterhin 1.200 Euro für das Original, während das Biosimilar nur 1.150 Euro kostet - ein Unterschied, der für viele Patienten nicht einmal einen Kaffee pro Tag ausmacht. Keine finanzielle Motivation, kein Grund, umzusteigen.Was Patienten wirklich fühlen
Rheumatologen berichten, dass sie drei bis fünf Stunden pro Woche damit verbringen, Vorabgenehmigungen zu beantragen. 65 Prozent sagen, dass sie monatlich ein bis zwei Patienten nicht rechtzeitig behandeln können, weil die Versicherung nicht schnell genug reagiert. Patienten fühlen sich wie Zahlen in einem System, das sie nicht versteht. Eine Analyse des Medicare Rights Center ergab: Viele Patienten verzichten auf die Verschreibung eines Biosimilars, weil sie den Aufwand scheuen. Sie wissen nicht, wie sie die Unterlagen einreichen sollen. Sie haben Angst, dass die Behandlung nicht genehmigt wird. Sie vertrauen nicht auf die Versicherung. Und das, obwohl die Biosimilare genauso sicher sind wie die Originalmedikamente.Wie sich das System verändert - und warum es langsam besser wird
Es gibt Anzeichen für Veränderung. Die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) haben seit 2024 begonnen, die Versicherungsformulare auf Diskriminierung von Biosimilaren zu prüfen. Im Jahr 2025 haben 78 Prozent der Medicare-Teil-D-Pläne mindestens ein Biosimilar aufgenommen - ein großer Sprung gegenüber 2022. Einige PBMs gehen jetzt einen neuen Weg: Sie streichen das Original vollständig aus ihren Formularen und setzen die Biosimilare auf eine niedrigere Stufe - zum Beispiel Tier 3 mit 25 Prozent Selbstbeteiligung statt 33 Prozent. Express Scripts hat das in 2025 für alle seine kommerziellen Pläne getan. Das ist ein echter Fortschritt. Wenn die Versicherung das Original nicht mehr anbietet, bleibt dem Patienten nichts anderes übrig, als das Biosimilar zu nehmen. Und dann zahlt er weniger.
Was bleibt: Der Kampf um die Zukunft
Der US-Kongress schätzt, dass Biosimilare bis 2030 bis zu 54 Milliarden Dollar an Gesundheitskosten sparen könnten. Aber unter den aktuellen Regeln werden es nur 1,8 Milliarden Dollar sein. Der Grund? Keine echte Preisnachlassstrategie, keine niedrigeren Stufen, keine vereinfachten Genehmigungen. Die FDA hat die Biosimilare zugelassen. Die Hersteller haben sie produziert. Die Wissenschaft hat ihre Sicherheit bestätigt. Aber die Versicherungssysteme blockieren sie. Es ist kein technisches Problem. Es ist ein Systemproblem. Solange Biosimilare auf derselben Stufe wie das Original liegen, solange Vorabgenehmigungen gleich schwer sind, solange PBMs das Original weiterhin im Programm haben - wird der Preisvorteil nicht ankommen. Und Patienten zahlen weiterhin zu viel für das, was sie brauchen.Was Patienten jetzt tun können
Wenn Sie ein Biosimilar in Betracht ziehen: Fragen Sie Ihren Arzt, ob es eine Alternative gibt. Fordern Sie von Ihrer Krankenkasse eine Liste aller zugelassenen Biosimilare an. Prüfen Sie, ob das Biosimilar auf einer niedrigeren Stufe steht. Wenn nicht, beantragen Sie eine Ausnahme. Viele Versicherungen erlauben das - besonders wenn das Original nicht wirkt oder Nebenwirkungen hat. Dokumentieren Sie alles. Fordern Sie schriftliche Begründungen, wenn eine Genehmigung abgelehnt wird. Und sprechen Sie mit anderen Patienten. Gemeinsam haben Sie mehr Gewicht.Warum werden Biosimilare nicht einfach wie Generika behandelt?
Biosimilare sind keine Generika. Generika sind chemisch identisch mit ihrem Original. Biosimilare stammen aus lebenden Zellen und können daher nicht exakt gleich sein - aber sie müssen nachweislich genauso sicher und wirksam sein. Trotzdem werden sie oft strenger reguliert. Versicherungen nutzen das als Ausrede, um sie auf hohe Stufen zu setzen und Vorabgenehmigungen zu verlangen. Das ist nicht wissenschaftlich begründet, sondern wirtschaftlich motiviert.
Können Apotheker Biosimilare ohne Rezeptänderung einreichen?
Nur bei sogenannten „interchangeable“ Biosimilaren - das sind sehr wenige. Derzeit ist nur ein einziger Adalimumab-Biosimilar in den USA als „interchangeable“ zugelassen, und das nur für die niedrige Konzentration. Die meisten Biosimilare dürfen nicht ohne Zustimmung des Arztes ausgetauscht werden. Das bedeutet: Selbst wenn ein Biosimilar günstiger ist, kann der Apotheker es nicht einfach einreichen. Der Arzt muss es explizit verschreiben.
Warum decken viele Versicherungen Insulin-Biosimilare nicht ab?
Insulin-Biosimilare werden oft nicht abgedeckt, weil die Hersteller des Originals (wie Sanofi) mit den Versicherungen langfristige Rabattverträge abschließen. Diese Verträge machen es für PBMs wirtschaftlich unattraktiv, Biosimilare aufzunehmen - selbst wenn sie billiger sind. Es geht nicht um medizinische Überlegungen, sondern um Geldflüsse zwischen Herstellern und Versicherern. Patienten zahlen dafür den Preis.
Wie lange dauert eine Vorabgenehmigung für Biosimilare?
Normalerweise zwischen 3 und 14 Arbeitstagen. Bei Notfällen kann man eine beschleunigte Prüfung beantragen - aber das funktioniert nur, wenn der Patient akut verschlechtert ist. Viele Patienten warten Wochen, bis die Genehmigung kommt. In der Zeit leiden sie, ohne Behandlung. Das ist kein medizinischer, sondern ein administrativer Notstand.
Was passiert, wenn eine Krankenkasse ein Biosimilar nicht anbietet?
Dann muss der Arzt eine Ausnahme beantragen - oder das Original verschreiben. Wenn das Original nicht in der Formularliste steht (wie bei einigen PBM-Plänen, die Humira komplett gestrichen haben), ist die Behandlung oft unmöglich, bis die Krankenkasse ihre Richtlinien ändert. Patienten haben in diesem Fall kaum Einfluss. Die Lösung liegt bei der Regulierung: Die CMS prüft jetzt, ob Versicherungen Biosimilare diskriminieren. Das könnte sich in den nächsten Jahren ändern.
Das System ist krank 🤯
Leben retten? Nein, Gewinn maximieren. Biosimilare sind die Zukunft, aber die Lobby gewinnt. Ich hab keine Hoffnung mehr. #EndTheCorruption